事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015029AD5F5E07A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0766841279E3A41F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟業務の一環として1年次研修医が薬剤処方のオーダーを電子カルテ上に記載した。その際、上級医の監督を十分に受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27409E38DA83B06F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症にてプレドニン減量中。１ｍｇまで減量していたが、亜増悪のためプレドニン20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9758E2591CBE8DD8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心膜炎の患者。他院と併診している。心嚢水のコントロールがつかず、苦慮していた。外来前に文献的検討から、コル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H980865294236ABAE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はエンテロノンR散3.0g 2×7日分の処方を出したが、病棟には3.0g 3×7日分で調剤して上がって来た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE17370D80CD6B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬の用量が指示と異なることが、病棟に薬剤があがってきてから判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9AC8D6F76BF3454
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃リーダーの引き継ぎ、申し送りと重なり、また他の患者の抗生剤投与も重なり投与量を思い込みで確認せず作成して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA5ABD2132D1363D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先週のインシデントの続き。前週にコルヒチンを1日1錠を7錠と誤って処方した。院外薬局から連絡があり、薬局にて1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF21DFBB158AAD16
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。サリドマイドによる副作用のため看護師配薬に切り替えた。入院時よりスローケー4錠(各分1)で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD765CCF2861BB2D2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日からメインテートが１日3.75ｍｇに内服増量になったが、4日後の定期処方の際に以前内服していたメインテート...
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