事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01987844481B9097
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を51錠持参されたが、内服が切れた。しかし、3日間内服していなかった事実が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4476D1C885860
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CAAF1A8A5D4E8E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッドサイドに朝食後薬のフェブリク1錠が落ちているのを発見する。いつ飲み忘れがあったのか不明。脳梗塞あり、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11EB4D38199AA527
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。内服中の薬が朝食後薬で処方が無くなったため新たに処方された内服薬を渡しに行った所、アデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A61AC98CE54C07D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで本体50ml/H実施している患者。本体中止して実施する側管点滴終了の際、本体を再開するのを忘れていた。数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3028D1AB6F7F2876
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者退院時にチェックリスト確認不足であったため、退院処方を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H351AC86E30863B01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。訪室時患者から「明日の朝の薬がない」と言われる。確認すると明日の朝で無くなるはずの内服薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A547B5431BB82C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分のネブライザー(ビソルボン+生理食塩水)を配り忘れる。その後、他看護師がナースステーションの冷所にあること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E4C11AFD360D296
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時、ジフルカンカプセル、バクタ、ネキシウムカプセル、パントシン、マグミットが1回分多く残っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458DA91F67E8281B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬のトラムセット・ムコダインを配薬し忘れた。痛みが出た患者より訴えがあり発覚した。主治医に報告した。