事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1102283210AACDEB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CAAF1A8A5D4E8E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイドに朝食後薬のフェブリク１錠が落ちているのを発見する。いつ飲み忘れがあったのか不明。脳梗塞あり、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26B930CA80D66A9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピコスルファートナトリウム毎日投与の指示を確認するも見つけられず投与せず。 翌日の勤務者より、毎日指示があるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3028D1AB6F7F2876
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者退院時にチェックリスト確認不足であったため、退院処方を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4078952A0E80C3E7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時の配膳の時に内服薬を気がつかず乗せ間違えてしまった。午後に薬剤師が薬の説明に行った時に、昼食時にゼリーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F70D11D820ADB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＫＡ術後１４日目の患者。状態が安定し、内服は３日トレー管理中であった。 本人から内服薬が床に２錠（フロモッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7036D673560E4E69
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
執刀前に外科医から水を下さいと言われ、生理食塩水をキッチンポットに提供してしまった。 本当は、ゲンタシン生食で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7351DE34EF6FA0C0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、循環器の内服薬処方があったが、よく内容を確かめないまま指示受けを行った。 その後、患者のベッドサイドに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74235C93EB056DCD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前巡視の際にフロリードゲルの実施確認すると、夕食後に実施していないことが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86625C98E64BEB8C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカム４ｍｌ／ｈで鎮静中、連日痙攣あり持続する全身性の痙攣見られ、血圧２００ｍｍＨｇ、脈拍１４０、呼吸数４...
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