事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0203024AE1FAD8F8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059F265D29ECF24C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水頭症でシャント術を予定しているJCS３の患者。注射指示実施表にて点滴の順番がソリューゲンの次にツインパルのと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069BD6CCBA6DAF81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MR術前精査にて入院の患者にカテーテル当日、出棟前に抗生剤を投与し忘れた事例。 夜勤帯の担当看護師がカテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E09244DCD883FF3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右舌癌にて舌全摘、咽喉摘出術、腹直筋皮弁による再建術を受けた患者。術後創部より膿が排出されており、抗生剤（ゾシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10761CB8AA4271F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に、持続点滴11時更新分の本体がないこと、11時の側管点滴の生食500mLの処方があることを把握...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108A2EFF01483577
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で380ml滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165FB369DBFD6B7A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、リウマチの関節痛の治療の為、入院中の患者。イレッサ、プレドニゾロン内服中で肺炎を併発し、抗生剤の点滴を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD6AC82BB026A29
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血発症のAVMの患者。既往に慢性肝硬変あり。連日、アミノレバン14時に投与していたが、一旦中止にするという医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2117B4887B1C51B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部ＣＴにて右肺上葉小陰影指摘され（右肺癌疑い）手術目的で入院した患者。薬物負荷心筋シンチにて虚血の評価を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230F6688F2EB079D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ｍｌ/ｈ持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
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