事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08219EAA85E4CCA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のバンコマイシンを溶解する際ダブルチェックを実施したが投与速度のダブルチェックを怠ったため患者への投与の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB4B65252543F06
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICD埋め込み当日の患者。術後CEZ投与時間は注射実施指示票に22時と記載されていた。朝の確認時に記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117D79B4C6ABB285
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F2CE063BDBF126
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人T細胞白血病で移植などの治療後、自宅退院されていたが、発熱にて緊急入院。発熱は改善したが下痢が改善せず、絶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276D75B7B6FD9175
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、CVルートから定期的に外来で化学療法を受けている。当日治療の前投薬の中に、ソル・コーテフ100mgを専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A61AC98CE54C07D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVで本体50ml/H実施している患者。本体中止して実施する側管点滴終了の際、本体を再開するのを忘れていた。数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C45AD7506A54439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アプニション投与後の後押し薬剤投与後、シリンジ回収に入った看護師より、三方活栓とアプニションの投与ラインの接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C74819665B9C096
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンD500mL(20mL/H)投与の点滴12時間分を2時間で早落ちさせた。10時のラウンドで滴下が遅れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FED738D2100AE6A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在患者はピンクルートと緑ルートがあるがピンクルートからは点滴を行っていない。日勤帯看護師からピンクルートのロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4162F26E50DCD996
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリード500ml 40ml/hで滴下していたが、4時間30分で400ml滴下してしまった。