事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312E466B6661A5B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CCA048FB14D7C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日中付き添っている家族が昼食後より不在となる。よって危険行動予防のため、離床センサー、両上肢抑制帯、左手ミトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0906F15CF00BAF3E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。2日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85274B36A6071B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食欲不振で入院している患者。嚥下機能が低下しているため経鼻胃管を挿入して約1週間ほど経過していた。 最初、不動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1C6D9F6C300069
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、15分後訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16532FE5A168A20C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・巡回のため訪室した看護師が、床に胃チューブが落ちているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EA99653F192DF1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時からユナシンの点滴があったため、点滴の準備をして患者の病室へ行った。 患者が睡眠中であったが、今からユナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2296F5DDA47AABB8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他看護師から連絡があり訪室すると右前腕の末梢ルート2本抜去されていた。バルーン留置中であったが、尿がしたかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CA646AB9EBA531
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...