事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7691FC0D7D50B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケイツーIVの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してIV施行した。 数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA2641669E96B17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には1包1包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日11時、グルコン酸Kの内服チェックを同勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA90F041E114BD474
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤始め、患児の呼吸器の確認をした際、医師の呼吸器指示と実測のPIPの値が違っていた。その後、医師に確認をする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96DE6C8A3AC95D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の状態変化により医師が末梢からメイロンをショットしたがその際、三活をひねりラシックスを中止にしていた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2B64916E79FC637
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
n-DPAPの加温器の温度センサーが外れていたため,加温器のアラームが鳴った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9FFAEDF31195149
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
児は11時・23時で薬を内服している。11時分で薬のチェック欄が終了となっていたが、リーダー看護師に報告し忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5A13D8A645CD7B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児は経鼻酸素0.5L/分を使用している。本日15時過ぎ、NICUからGCUにベッドを移動した。酸素流量計は当...