事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EA15487C753765
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H159CE5778F36F200
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
メイン終了時のガーゼカウントの際に1枚ガーゼの5枚束がないことに気付き捜索。直接介助者の足段の隙間から発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C297B523993105
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの１つが破損した。その際、２つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA25C418C284FC8
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE9121FE5935ABD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて準備の際、麻酔導入のため早く準備をしなくてはと思い、アルチバ、フェンタニルの薬剤を開封し準備した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A456A9141D73B4F
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中、メイン後のカウントで2つの27G鈍針の長さが違うことを指摘され発覚。短い方の27G鈍針を術野から下ろし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7EA294D28BBBFC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F0E8119A1E8FDB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり，脳動脈瘤剥離・クリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4598A8F083D637CB
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
緊急手術にて切断した指を接着するため顕微鏡下で11-0の針を使って血管吻合をする手術の器械出しについていた。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC5298ABBFDF2AC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の術後の患児であり、手術室へ迎えに行くベッドと酸素量を確認した酸素ボンベを用意し、次の勤務者へ申し送りを...
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