事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0158FD2C650712E4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0203024AE1FAD8F8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025D4AEFF12E46F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303168DA8F00605
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0309FBD3379E5CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左SVG創蜂窩織炎加療中の患者。ラシックス昼分が中止となっていたが、翌日も内服していた。中止日担当ナースが昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312E466B6661A5B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03302FEFA8E7E822
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドリハビリで端座位訓練施行前に気切管理の人工呼吸器を装着した患者で、アームからチューブを外しアームを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE4032F2C18BE8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が術前中止薬の基準に基づき、ユニシアを中止した。手術当日、深夜助産師が降圧剤なので飲ませる必要があるので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05678A0B99CBAFAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の利尿剤(フロセミド・スピロノラクトン)が中止していた患者。翌日〜6日後までの定期処方には中止薬の利尿剤が...