事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27409E38DA83B06F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症にてプレドニン減量中。1mgまで減量していたが、亜増悪のためプレドニン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276D75B7B6FD9175
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、CVルートから定期的に外来で化学療法を受けている。当日治療の前投薬の中に、ソル・コーテフ100mgを専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD01DFD15E7F3AB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察が終了し、電子カルテには院内で薬剤が処方されていたが基本カードには、誤って処方無しと記入した為、患者が帰宅...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77F02116B6022172
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病、再発にて緊急入院した方の抗がん剤レジメンが入力できず、診療に支障が生じた。また、相談連絡先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AA3BDFDA06B6E7A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
他疾患にて病棟入院中で当科外来受診日と退院日が重なっていた。前日に看護師より業務メールにて予約変更の必要性・早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8041CED672683AD7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回入院時、シベノールによる尿閉が判明した。薬剤禁忌登録をしなかったため、外来定期受診時にDO処方をしてしまい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9758E2591CBE8DD8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心膜炎の患者。他院と併診している。心嚢水のコントロールがつかず、苦慮していた。外来前に文献的検討から、コル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CF32C4DEABBD8E9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
顎下腺腫大にて生検を予定している患者の内服確認を行った。内服薬に経口避妊薬トリキュラーが含まれていた。術前4週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA5ABD2132D1363D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
先週のインシデントの続き。前週にコルヒチンを1日1錠を7錠と誤って処方した。院外薬局から連絡があり、薬局にて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB18AB85E180F1E4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・インフルエンザワクチン接種時、皮下に穿刺後注射針が外れて皮下注ができずやり直した。