事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060825A984E8BB6C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AEAB0D2A9E4418
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg錠で調剤のところを取り違えて、バイアスピリンで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142745651AB3F286
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養、誤嚥性肺炎疑い、胸水貯留、副腎腫瘍で入院中の患者。11：45分頃に他病棟から転棟してきた。患者の輸液の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDBCCE217C05C0B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中（CPAP管理）でTチューブによる酸素投与訓練を医師が開始した。1時間半後にCTの検査に呼ばれ、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365168F329458FA3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直明け金曜日の朝8時、注射の調剤にて処方箋の「フェノバール注射液」を「ノーベルバール」と誤って認識し調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B66BF0BEE025381
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・ナースコールで訪室した看護師が、床頭台のテーブルの角で右目を打ったと患者から報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EBED5EB0DA5DD12
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発見者は、抗癌剤投与当日にカルテにて投与内容、投与量などを確認した。確認したところ、レジメン変更の患者であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B76AC5AF2E65ED2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
妻の付き添いのもと、経管栄養を行っていて不穏行動なく経管栄養が終了したため妻が帰宅した。このとき受け持ち看護師...
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