事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093DA35453827562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49598F4E0AFD1DCC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531A3E40C06F0F63
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水薬調剤時に目盛りを合わせるための水を最少限加えるべき年齢の患者であったが、成人用の量を加えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B4CF8D16924139B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アズノールうがい液を調剤すべきところイソジンガーグルを調剤、鑑査し病棟に払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662F7D11B713803E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性紫斑病の患児。プレドニゾロン散 10mgを1日3回で内服していた。 17時夜勤看護師が配薬ケースを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93699F73E7C5297A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎ、ベッドサイドにいた患者家族より、声をかけられ患者のそばに行くと、側臥位をとっていたがやや挿管チュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA01B800EC58968BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、本日で処方の切れていた薬剤を処方してもらい、夜勤が内服薬を合わせる前に配薬カートに1週間分の薬剤をセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5EC174B8D6B747B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院化療の注射処方に基づき、薬剤師Aが注射薬の取り揃えをした際、ブレオを3V集めるべき場面で誤ってブレオ2Vと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD826F9831AC99AA0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロミア2錠分2 3日分の処方のところ、3錠しか入っていなかった。