事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042671BF1E7F0E45
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。意識レベルIー３で理解力低下していること、胃管触る様子みられることから右手ミトン装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4745C5EA4FEB6E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分NGチューブよりGFO１包＋白湯50mL注入後，セパミット10mg・ワーファリン2mgの内服を投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAA69292B5CD422
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。１５：２０頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B027278A125A50
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎機能が悪く術後ハンプを持続投与中。4時頃病室前廊下に末梢22Gにそのままつながったルートが落ちているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16542557F0AAF7A8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より安静度外行動が繰り返しみられていた急性大動脈解離の患者。ニカルジピン3ml/h投与は継続していたが、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1972E51B02DA4C07
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転倒むしがなり、訪床したところ、点滴を自己抜針し酸素カヌラ・モニターを外し、全裸になっているところを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E730EB96A888698
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高Ｎａ血症と食事量が安定しないため、点滴ブドウ糖５％５００ｍＬ２本／日で治療をしている。無呼吸や頻呼吸、四肢の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD3A241255994EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の個室を訪室すると胃管に手を引っかけており、看護師が止めようとしたときには抜去していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF08312E7D109A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ貼り替えの際、気管チューブの長さがＣＡＮカルテの記載と異なっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C9753B20CE4C25
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時巡視時に、末梢点滴ルートを自己抜去しているところを発見する。挿入部位は、止血されており、患者に状況を確認...
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