事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0151B88463A5A96B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌でＥＳＤ施行した患者。オメプラール内服で２０ｍｇ／日・点滴で４０ｍｇ／日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0766841279E3A41F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟業務の一環として1年次研修医が薬剤処方のオーダーを電子カルテ上に記載した。その際、上級医の監督を十分に受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18AE4EEB633F5622
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーと居残りスタッフでWチェックした内服薬を、前半休憩から戻った担当スタッフが内服薬を内服させた。リーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。（目標体重より0.7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2F6246BCF495F0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時にラクテック40ｍｌ/Hポンプ使用にて点滴開始。ソルデム3A 500mLに20時頃点滴変更あり、流量30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5657E88E6A749AA0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
落ちムラがあったため、点滴が早く無くなってしまう可能性があると考え、残量があったにも関わらず、自己判断で交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C53B812028C4B79
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の薬剤変更指示あり。ソルデム3A内にヘパリンNa500単位/mlを0.2ml点注の指示あり。準備はノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78802EF4AD98CA0B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日日直(2人体制) ビーフリード調剤すべきところソルデム3Aを調剤 監査時に確認不足のためそのまま払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED8DB1AE8E197F4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
11時の血糖測定時にインスリン指示書がなかった為、血糖測定をし忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7AC017046EA8E5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドアップ時、ベッド角にＰＣＡが当たり、液晶画面部分が破損した。
▲
page
top