事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4541B40227EFAE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:00外出から帰室していたため夜間のインスリンのラベルを渡しにいくとの「あれ。さっき打ったよ。ここにラベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B13894A11E2E289
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の抗菌薬をPICCラインから投与する為準備を行っていた。23時にアラーム鳴り訪室時、PICC接続部と抗菌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BFA922101BA8F16
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、患者がベッドと床頭台の間で、膝をついて立てない。就寝後歩行器を使用しトイレまで移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DD31F554919738
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
23:30頃「ガシャン」と大きな音がした為訪室した際,ベッド足元に外れた洗面台が落下している所発見する.患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12900BDC189A93BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のノバミン3錠を看護師1名の確認のみでセットした。ノバミン1錠を夕食前に患者に渡し、残りの2錠は薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1579B1CF64C5CA48
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
バランス指示の入っている患者。受け持ちではなく、バランス要であり採尿していることを申し送りで聞いていた。患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E9D7115F726E86
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯で狭心症の患者を受け持った。夜間はバイアスピリン錠100mg1錠、ワーファリン錠1mg1.75錠、エク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1963BB31B9FF1D28
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:00 ユナシンS3g/生食100mLキットを投与予定であった。 22:30 カルテを確認し、注射が実施さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A974145DF1228B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...