事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0312E466B6661A5B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C11A6F6CDF893F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目利尿低下があり、ハンプ投与の指示が出ていることを指示簿で確認する。CVラインからは投与できるラインは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4745C5EA4FEB6E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分NGチューブよりGFO１包＋白湯50mL注入後，セパミット10mg・ワーファリン2mgの内服を投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD630DF47A111C5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖４検のスケール対応の患者、眠前の血糖測定後、スケールを他看護師と確認しヒューマリンＲ６単位を施行する。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9263E53BA0F115
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行、翌日より2日間は副作用予防の点滴（ステロイドも投与）を施行。化学療法後2日目当該日から倦怠感や食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E63A35DC8EF3C81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドパミン減量時の側管からの５％ブドウ糖投与忘れ ２０時３分にドパミンが0.5ml/Hから0.3ml/Hの減量指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F6CC4EB59459A6B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠の訴えあり内分泌代謝科より眠前に定期処方でレンドルミン１錠／分１が処方されていた。創部よりＭＲＳＡ検出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCFE8600974EFB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集の段階で日付を間違えており、本日薬剤がまだ上がってきていないと思っていた。転棟となり、内服ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1181DD094D99E700
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと夕食後にワーファリンを内服している患者で、看護師管理で配薬をしていた。眠前薬配薬時に患者とともに、ベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AFC2AEDFD3F621
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼からインスリンの指示が変更になっていた。ノボラピッドとランタスを夕食前に施注しなければならないところを、ノボ...
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