事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EA15487C753765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0178254DEA74F565
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳腫瘍疑いで本日入院された患者。Vライン1本留置中でラインを気にする仕草なし。意識レベル清-1。危険行為は特に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C67D37E250D61
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
16時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。16時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040799EE1A7D7C44
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロクエル10mg1包を16時45分頃に患者に配薬・内服介助した。薬袋には同薬剤の残薬が残っていたため、ナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04412CBBAB653F03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードが臨時で追加されたが内分泌の点注指示を確認せず投与した。夜勤者に指摘され気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E7667F3A8017D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で加療中の患者。 BiPAP装着し、HANP投与中。 食事摂取出来ておらず、カリウム値も低いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A31DAD756D00295
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを20mL/Hの指示がある患者に15時から16時に1時間に100mLの急速落下が生じた。バイタルに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス