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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016B5118CDD4F5BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。9時に昼の内服指示変更が出ていたが、昼食時に患者に伝えようと思い、他患者の処置に入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019257B716E65509
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬(アムロジン・ブロプレス/朝1錠ずつ)は入院後内服中止であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C89CBEE7394D76
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーあり、検査前日の夕食後からプレドニン・ポララミン・タガメットが開始となる患者。医師の指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303168DA8F00605
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0305E319E9B2CF9A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、随時インスリン量の変更が行われていた。10時定期の指示確認を行なわなかったため、昼食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0309FBD3379E5CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左SVG創蜂窩織炎加療中の患者。ラシックス昼分が中止となっていたが、翌日も内服していた。中止日担当ナースが昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05678A0B99CBAFAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の利尿剤(フロセミド・スピロノラクトン)が中止していた患者。翌日〜6日後までの定期処方には中止薬の利尿剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063191322198CDED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン投与時に、ヒューマリンRを投与する指示であったが患者が持参していたレベミルを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F2A2F5FA61070
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
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