事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0019C1C03E00CFEF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
循環薬剤ルートの接続部はずれ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A1F1CDC7D4243A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で主治医より胃の薬が2つあったから1つ減らしたと持参薬処方箋を渡されたため新たな指示が出たと思い薬の処理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1B0632B8EB9D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0585163E427D23BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日に入院、翌日卵巣腫瘍のため腹腔鏡下手術施行。4日後に軽快退院した。退院5日後、日替わりリーダーの発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060825A984E8BB6C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768B1E8D232BEFE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ圧計0MPa ,流量計1Lで来られた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B8F9A04CA4CA1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAN指示の内容と処方内容が違っており、昼食後のムコソルバンを内服できずに経過した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08219EAA85E4CCA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のバンコマイシンを溶解する際ダブルチェックを実施したが投与速度のダブルチェックを怠ったため患者への投与の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090156434F6726CF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院配薬時に実際はワーファリン1mg2錠入っており、処方通りであったが薬袋の手書き部分に1mg1錠と記載してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0906F15CF00BAF3E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。2日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...