事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0203024AE1FAD8F8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028A0D1BEDEC0300
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15食堂の椅子の下にアレロック1錠が落ちているのを発見。椅子には当該患者が座っており、その周辺に当該患者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0367F4130A5ED47D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫で入院中。本日より化学療法開始であった。朝食前に制吐剤としてナゼア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE4032F2C18BE8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が術前中止薬の基準に基づき、ユニシアを中止した。手術当日、深夜助産師が降圧剤なので飲ませる必要があるので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051454C5B9BFFCFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に追加する輸液を8時に追加した。日勤の受け持ち看護師が、10時に交換するはずの輸液がすでに交換されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D152E7FB3ACDE2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当日腹部エコーのオーダーがあった患者。9日勤で検査説明をし翌日の6時のラウンドにて再度腹部エコーがあり、検査終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069BD6CCBA6DAF81
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
MR術前精査にて入院の患者にカテーテル当日、出棟前に抗生剤を投与し忘れた事例。 夜勤帯の担当看護師がカテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9D2E72144CFC7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤から引き継ぎを受け、患者のベッドサイドに行き、人工呼吸器作動確認していると、加湿器の電源が作動していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C3E85584F4C37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のアシクロビルの点滴をPDA未認証のまま投与してしまった。