事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
166件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8F697DFBBB0CB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。ＣＶポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時ＣＶポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0151C2D3607D7A47
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝方ナースコールありチームの看護師が患者対応していたため訪室。失禁したためオムツ交換施行、その際患者より口渇訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0152B775A6D587F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝6時のフィニバックス4Vを投与するためフィニバックスを溶解する。その際に１V溶解していなかった。点滴終了後他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A2BF988222B2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。０時から基剤の投与流量を４０ｍＬ／ｈから２０ｍＬ／ｈへ減量をする指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059F265D29ECF24C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水頭症でシャント術を予定しているJCS３の患者。注射指示実施表にて点滴の順番がソリューゲンの次にツインパルのと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068C7FA579291182
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服配薬時配薬ボックスを確認し配薬は行った。準夜看護師から夕方の配薬分が不足しており、朝の内服時に夕方の分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AC77F2F118A57A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、夕分(18時)の内服準備時に朝(７時)分の内服が残っていることに気付く。 主治医に報告し様子観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0973AED09E7D7CE7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。１日血糖３検の指示があり、朝食前血糖測定し１４２ｍｇ／ｄＬであった。内分泌・代謝科よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBAB1CCBB363123
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TEVER施行された患者であり、Aライン・スパイナルドレーン挿入中であったため、ノルアドレナリン1.0ml/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF391F7E9D8AD90
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ児のABPラインのヘパリン生食（ヘパリン300単位）の残量が少なくなったため交換しようとした。処置台でラベル...
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