事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B027278A125A50
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎機能が悪く術後ハンプを持続投与中。4時頃病室前廊下に末梢22Gにそのままつながったルートが落ちているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1807DCA8164B99EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
排泄のためナースコールあり、訪室すると、家族より抜去されたロックルートを渡される。就寝中に患者により自己抜去さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29BCAEA667E9557C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中の転入。抗生剤が１日３回投与の指示があった（5時・13時・21時）。５時の抗生剤の投与を意識できておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB846E193951A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて緊急手術後の患者。既往歴に慢性心房細動あり術中よりシリンジポンプで、オノアクト５０ｍｇ／２５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F51B97A5F78AF5
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
頚椎椎弓形成後の患者。眠前に眠剤内服している。5時頃にナースコールあり、トイレ誘導行う。靴を履こうとした際に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E9264EDEE79A56
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃がんにて入院中。貧血もあり、眠前に安定剤服用中であったがトイレ歩行は行っていた。朝訪室すると患者の左肘付近の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H352399AD23AE785E
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃癌にて入院療養中の患者。不眠続いており、ドルミカム投与開始となった。ベッドからの転倒リスク考えられ、主治医よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38802289CF6396EC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もやもや病でバイパス術を受け、昨日より失語の症状が出現している患者。虚血・過灌流、どちらも疑いがあり、2時間お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E23DAEF7C8F6D3
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
転倒の既往数回あり、転倒リスク高く、離床センサーおよび転倒ムシ対応していた。センサーコールあり、訪室するとベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CAC3F4A298F9235
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜業務中、3時のラウンド時には胃管b挿入されており、両手に不動手袋がされていた。5時のラウンド時、右手の不動...
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