事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025D4AEFF12E46F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA51A83DDC5E5B2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時25分左上下肢麻痺悪化し低分子デキストランL500mL投与開始となった。22時に左上下肢麻痺改善傾向であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C53B647132E36A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時30分に指示と呼吸器設定を指差し声だし確認をおこない、指示通りの呼吸器設定であることを確認する。19時医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16542557F0AAF7A8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より安静度外行動が繰り返しみられていた急性大動脈解離の患者。ニカルジピン3ml/h投与は継続していたが、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1897A9E2473C3BAB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯2人で薬の確認をおこなうが、イーケプラ2T,テグレトール1.5T患者に注入するところを、間違ってイーケプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E2731DD026E91E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥2日目の患者。経口摂取困難であるため、補液目的の自然落下の点滴を行っていた。自然落下の点滴の追加を0時に行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E36BE2BD5EDE5C2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬としてデパスの内服指示があったが長日勤看護師からの申し送りはなく夜勤である自分も眠剤があることには気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261D7E1B63C3DE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、500mL/日排液したらクランプの指示があった。16時頃トロッカーを再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299A8187FA13C569
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
三枝病変で冠動脈バイパス術後の患者を受け持った。患者は6時間毎に血液ガス分析の結果に基づいてカリウムの補正を行...