事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
375件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0203024AE1FAD8F8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028A0D1BEDEC0300
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：１５食堂の椅子の下にアレロック1錠が落ちているのを発見。椅子には当該患者が座っており、その周辺に当該患者以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0312E466B6661A5B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03302FEFA8E7E822
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドリハビリで端座位訓練施行前に気切管理の人工呼吸器を装着した患者で、アームからチューブを外しアームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C11A6F6CDF893F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目利尿低下があり、ハンプ投与の指示が出ていることを指示簿で確認する。CVラインからは投与できるラインは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05678A0B99CBAFAC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の利尿剤（フロセミド・スピロノラクトン）が中止していた患者。翌日〜６日後までの定期処方には中止薬の利尿剤が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059F265D29ECF24C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水頭症でシャント術を予定しているJCS３の患者。注射指示実施表にて点滴の順番がソリューゲンの次にツインパルのと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D152E7FB3ACDE2
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
当日腹部エコーのオーダーがあった患者。9日勤で検査説明をし翌日の6時のラウンドにて再度腹部エコーがあり、検査終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069BD6CCBA6DAF81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MR術前精査にて入院の患者にカテーテル当日、出棟前に抗生剤を投与し忘れた事例。 夜勤帯の担当看護師がカテーテル...
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