事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
355件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EA15487C753765
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0158FD2C650712E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016B5118CDD4F5BC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。9時に昼の内服指示変更が出ていたが、昼食時に患者に伝えようと思い、他患者の処置に入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A2BF988222B2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。０時から基剤の投与流量を４０ｍＬ／ｈから２０ｍＬ／ｈへ減量をする指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F4476D1C885860
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1F1CDC7D4243A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で主治医より胃の薬が2つあったから1つ減らしたと持参薬処方箋を渡されたため新たな指示が出たと思い薬の処理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303168DA8F00605
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AEAB0D2A9E4418
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg錠で調剤のところを取り違えて、バイアスピリンで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CB8BCE09FFA195
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血する患者の血液型の検体が検査室にきた。この時に血液型用とクロス用に採血が同時に来た。血液型検査をしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4745C5EA4FEB6E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分NGチューブよりGFO１包＋白湯50mL注入後，セパミット10mg・ワーファリン2mgの内服を投与...
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