事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C89CBEE7394D76
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーあり、検査前日の夕食後からプレドニン・ポララミン・タガメットが開始となる患者。医師の指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2AACD83A7942A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。 ワークシートに手書きでアムロジン10mgを朝後に内服と記載されていたが、印刷では朝・夕食後と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04412CBBAB653F03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードが臨時で追加されたが内分泌の点注指示を確認せず投与した。夜勤者に指摘され気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1B0632B8EB9D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063191322198CDED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン投与時に、ヒューマリンRを投与する指示であったが患者が持参していたレベミルを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068C7FA579291182
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服配薬時配薬ボックスを確認し配薬は行った。準夜看護師から夕方の配薬分が不足しており、朝の内服時に夕方の分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B14105253C7E8CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入前、麻酔科医より「合図を出したら、フェンタニルを1cc入れてください」との指示があった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7ADC72604FA841
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日のワーファリン指示が出ていないことに気付かず無投薬となってしまった。内服自己管理者であったが、発熱していた...