事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8F697DFBBB0CB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。CVポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時CVポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0178254DEA74F565
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳腫瘍疑いで本日入院された患者。Vライン1本留置中でラインを気にする仕草なし。意識レベル清-1。危険行為は特に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0309FBD3379E5CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左SVG創蜂窩織炎加療中の患者。ラシックス昼分が中止となっていたが、翌日も内服していた。中止日担当ナースが昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A5C843B01D6F09
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前頭葉・左頭頂葉出血の患者であり入院したばかりの患者であった。経過表から多量に嘔吐したとういう情報を取ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0973AED09E7D7CE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。1日血糖3検の指示があり、朝食前血糖測定し142mg/dLであった。内分泌・代謝科よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E7667F3A8017D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で加療中の患者。 BiPAP装着し、HANP投与中。 食事摂取出来ておらず、カリウム値も低いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB0B2B6D6168F1E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬されている薬剤の確認をパソコンを用いておこなったが、メプチンシロップをメプチン吸入薬のことだと思い込み、ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9DFFFEECCCDF5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の薬を他患者のものと間違えて与薬した。薬カートの一つ下の患者の分を取った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFC7ACE6F2FB43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりフルイトラン中止しサムスカ開始の指示を受けた。サムスカは内服薬セットしたが、フルイトランを薬袋より抜き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E36FA1E4704C941
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩前より中止にされていたプラビックスが当日の朝に開始になり、本人にも再開を伝え了承されていたが、2日後になり...