事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA824467F821AD20
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロゼレム錠8mg0.125T分1眠前の処方が出た。コメントに”ケトン食療法中につき、乳糖など賦形不可”とあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H746D6E5FC033E8CF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ苗字で漢字の違う同性の患者が入院していたが、病室は離れていた。点滴が準備され一つのワゴンに乗せて、端の病室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEFCC0135CC6713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモで来院した際にTS-1が外来で処方されることになっている。来院された際に次回分の処方が出た。薬剤部では抗癌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DD309AD446C86DB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃カテーテル挿入中の患者。14時25分ナースコールあり訪室すると、母親より気がついたら児が胃カテーテルを自己抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21050E39DA43DAAD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は毎回看護師で配薬していたが、外泊することになったため1回分ずつ袋に入れて患者に渡していた。帰院時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12461242E2DEDFFA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後3日目の患者にパルタンが処方されていた。患者は自己管理で内服していたが、昼食後に内服するのを忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B59EB94E4999EB4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時の側管からのゾシンを逆流防止弁を使用して接続したが、接続があまく患者の靴下を濡らしてしまい、患者からのナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292468F24E0B6857
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬管理のトレーニング中の患者。朝と夕食の薬をBOXに準備し日勤帯で間違いが無いことが確認されていた。夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC603BE3DF4FB763E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃タミフル内服の指示あり長日勤者と共に夜勤看護師が内服指示をToDoで確認する。その後20時頃に処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72F20BAEB90BE1C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日間カテーテル検査で入院されている患者。もともと家でも自己管理して内服薬を飲まれていたとのこと。今回は3日間...