事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B2C3F2567E7D6B0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、患者よりセレコックスを間違えて飲んでいたと報告あり。4錠分2のところを6錠分3で服用していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E23AF1DAB4B35EC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院後、翌日の朝からタケプロンの処方があり自己管理となっていた。3日後患者より飲んでない薬があるとのこと。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4F4AF9750677B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレストールを1錠分1で夕食後に内服中であったが、昨日夕分を内服し忘れたと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CAD2C8099ABB0B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が訪室時、患者より当日夕方に朝の内服薬にパナルジン1錠が入っていたことに気づいていたが、追加されたと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDA668687C9F0938
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に内服の薬を飲み忘れたと患者より報告あり。主治医報告し昼に内服の指示受け服用する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD78A7DD3EFC8EF4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理中、当日夜より開始の予定であったフェロミアを飲んでいなかったと翌日の日勤で患者より申出あり。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87D2DD09C72E9482
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は深夜勤務でその患者の一日分の内服薬を薬箱にセットした。その時に本当は頓用で使用していた薬を薬歴管理を見間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECE057CFAE02CDA8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服カレンダーを使用し、内服の自己管理トレーニングを行っている患者。 内服は当科と生活習慣病センターより処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA168982B62571FA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時30分、A患者の所に訪室するとENBD補正の点滴が終了していた。本日分があると思い込みB患者の点滴を取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9DE3FB095AA4A7E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時頃、患者が不眠時の屯用薬を希望した。屯用薬は看護師管理であったためナースステーションに戻り、ダブルチェッ...