事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
973件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31B8F1512423F679
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg×4錠、分1朝の内服が、当日から3日後まで、それぞれ1錠ずつしか内服できていなかった。主治医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA77DAC20A644034A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:00にフィニバックス投与指示があったが投与できておらず、ミキシング時に主治医の指摘あり。12:00にフィ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AFE08EF0B59DA0B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より持参薬処方を内服しており、JCS３のため看護師で管理していた。当日にリーダーで残薬を確認した際に当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC674E1B84593823
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍に対してTC療法２日目の患者デカドロン錠0.5mg16錠分２朝・昼食後内服の指示であった。夜勤者が夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1EB98C68AE39A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて１日１回バンコマイシン投与中の患者。22時投与の指示が指示簿に書かれていたが、見逃し10時に投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86477147EA28D910
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8462177BCF2E391
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤鑑別でノルバスク5ｍｇの所を10ｍｇで入力していたのを看護師が発見し修正した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7683053828D5B1D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールを昨日まで内服薬（メトグルコとグリメピリドの２剤）で行っていた。今朝よりインスリンスライディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9F2F9D57B5895D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケールを用いたヒューマリンRの皮下注の指示が出ていた。食事摂取量に応じて食直後に投与する指示内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D89679618FC5BDD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より当日夕食前からインスリン皮下注射の単位量変更指示を出したが、現在も変更されていないことを指摘される。
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