事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H689A3EB32D0D0237
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤帯での点滴確認時、患者スケジュールから点滴のダブルチェックを行った。8時40分、日勤者が朝6時に実施しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DC50BADE5A6B7E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のタリオンが当日で無くなり院内処方で同作用のアレロックを内服処方されていた。手指にこうちょく障害があり内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F12582942DE78F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬は看護師管理中。レニベース2錠分1(朝)服用のはずが、1錠分1(一包化)でセットされており、配薬時も一包化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC7E2BC236397BBB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日ヘルベッサーR開始となり、3日間処方出ていた。翌日夕で以前から服用していた一包化処方が、終了のため医師に定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B7A81E588075CA2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時間で500ml滴下予定の点滴を2時間30分で全量滴下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0B1B16717154C9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日EIS施行のため、朝と昼の内服は中止していた。夕から内服のみ再開(アーチスト)の指示があり、患者に夕からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1339B5D91A26427
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を準備する際、患者の配薬ボックスを見落とし、昼の内服があることに気づかなかった。夕方になり、リーダーよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4C2B28035090110
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕服薬開始でワーファリン2錠朝食後内服の処方あり。看護師同士でダブルチェックし当日夕から配薬カートにセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB984085FB0AAF0C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。3日間、朝分1の内服指示のあったイメンドカプセルを、2日目の夕方にも内服したと報告あり。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EA0A4E3C9FEAFE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。昼内服のない患者に、夕の内服であるワーファリン、フェロミア、メマリーを内服させてしまった...