事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF88C40E46AEEF272
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aの記録を患者Bのカルテに謝って記載した。コスト入力も間違ってしたが、医事課より連絡を受け、患者が精算する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF35CBE49DB424B6D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者Aは集中治療センターで夜勤帯勤務を行っていた。22時30分、救急センターより応援要請があり、救急センター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEFCC0135CC6713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモで来院した際にTS-1が外来で処方されることになっている。来院された際に次回分の処方が出た。薬剤部では抗癌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBD53AC27FE9E435
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者の散剤調剤に失敗し、もう一度調剤する際、別の患者の名前で調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1033F47EEC9C9469
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝疾患にて通院中。受診。CT上肝臓に陰影が見られたため、検査入院が決まった。内服薬を医師と看護師とで確認。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C8A1F34CCAFA283
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21に貼付指示のあるフェントステープ交換することを忘れて、翌日の21時に発見となる。24時間指示のフェントスが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E76DC31A0D27A79
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
紫Aスピッツに採血して検体を検査室に送ったが、凝固してしまい患者に再度採血室に来てもらい再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E110880487303D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT造影のため生食でルート確保後、医師が血管に入っているかを確認し造影剤をインジェクターで注入した。注入時ルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7850CAE3A9BAAF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与する予定であった薬剤を投与せず帰宅させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF74ADD8B28CC5B18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
流速200mL/hで施行すべきジェムザールを100mL/hで施行していた。抜針時に他看護師により発見される。