事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0019C1C03E00CFEF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
循環薬剤ルートの接続部はずれ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C04E79CF3D4F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃保清時、ティッシュ箱からティッシュを出した拍子にカラから出てない状態のアムロジピン5mgを発見した。ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179E0111A3B9161
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ(液体を溜める貯血槽)を介して循環し、大気に解放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04028416BB4EB368
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎮痛剤を使用したら、副作用として腎機能障害などの副作用が生じることがあるため、6時間間隔を空けないといけなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4D2FDFBB520FF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から4時間PBR(抗凝固剤を使用しない透析)の依頼あり。 拘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078FA2625EF0FE18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリーラ10mg/5%ブドウ糖液50ml 1.5ml/hの持続投与指示を1ml/hで投与していた。リーダー看...