事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B8F1512423F679
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン5mg×4錠、分1朝の内服が、当日から3日後まで、それぞれ1錠ずつしか内服できていなかった。主治医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7413E43F0E0F689
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のTS-1を昼食後に服用してしまった。主治医報告、本日夕の内服はSKIPし明日の朝から通常通り内服の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51404EAC786E8893
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
局所麻酔の際、指示されたキシロカイン注射液0.5%エピレナリン含有(以後0.5%Eキシロカイン)ではなく、50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326DFFD09EF0F0ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院以前より内服自己管理していた患者。入院後3日間内服確認した上で自己管理となっていた。夜中に昨夜の内服薬の空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H689A3EB32D0D0237
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤帯での点滴確認時、患者スケジュールから点滴のダブルチェックを行った。8時40分、日勤者が朝6時に実施しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB658956C4A8D8804
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食 後の内服配薬時に、患者の家族が付き添っていたため、患者と家族に内服薬を説明し、患者に手渡して退室した。明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD136E7297CC7D399
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深部静脈血栓症にてワーファリン内服中。前日より処方が切れており、1日内服できていなかった事が発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD585D7654B4964E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時45分オキノーム10mg内服。8時45分にオキノーム10mg内服したことを深夜帯看護師が、日勤看護師申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C090A40817DA019
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2186D3C489022C1A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法中の患者。昼分の内服薬が残っているのを夜勤ナースが発見し、内服忘れが発覚する。主治医へ報告しスキ...