事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B8F1512423F679
発生年月: 2013 / 11
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン5mg×4錠、分1朝の内服が、当日から3日後まで、それぞれ1錠ずつしか内服できていなかった。主治医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326DFFD09EF0F0ED
発生年月: 2013 / 11
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院以前より内服自己管理していた患者。入院後3日間内服確認した上で自己管理となっていた。夜中に昨夜の内服薬の空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD585D7654B4964E
発生年月: 2013 / 11
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時45分オキノーム10mg内服。8時45分にオキノーム10mg内服したことを深夜帯看護師が、日勤看護師申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB696D9F8C1AE0E
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日手術患者、術後(抜管後)より血圧高くニカルジピンを手術室より接続していた。訪室すると、メインの点滴に輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F12582942DE78F9
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬は看護師管理中。レニベース2錠分1(朝)服用のはずが、1錠分1(一包化)でセットされており、配薬時も一包化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA77DAC20A644034A
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00にフィニバックス投与指示があったが投与できておらず、ミキシング時に主治医の指摘あり。12:00にフィ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC7E2BC236397BBB
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日ヘルベッサーR開始となり、3日間処方出ていた。翌日夕で以前から服用していた一包化処方が、終了のため医師に定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B7A81E588075CA2
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時間で500ml滴下予定の点滴を2時間30分で全量滴下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8413F49D1F4E2713
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻内ポリープ 慢性副鼻腔炎術後 喘息合併例。アスピリン喘息がうたがわれる患者(過去には鎮痛剤で誘発されたことは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F3B74C6A0D78E47
発生年月: 2013 / 10
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロゼウス+シスプラチンの初回投与患者。投与スケジュールを患者スケジュールと経過表で確認。シスプラチン使用に気づ...