事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274C7334F8A4DC9A
発生年月: 2014 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別の患者を転棟させている間に、他のスタッフにより患者が転棟先のベッドに病棟内にて移動されていた。転棟前に酸素ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA337695736636158
発生年月: 2014 / 01
事例の概要:薬剤
事例の内容
苗字の漢字一字が同一の患者Aと患者Bの薬をまちがって配薬し、患者Aが患者Bの薬を誤って服用してしまった。 離院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08684637CC20F458
発生年月: 2014 / 02
事例の概要:薬剤
事例の内容
脾膿瘍で手術予定の患者A。胆のう結石の術後の患者B。 患者Aは、入院時より内服薬は看護師管理としており、1日2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175813688E51E8F8
発生年月: 2014 / 01
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5655CB22981DF06A
発生年月: 2013 / 11
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤投与時、PI(紫)カテーテルからメインで流れている生食を止めると言う指示があり、実施していた。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7B5B1A1A2C584CA
発生年月: 2013 / 11
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日体重測定日であった。スパズム発症中である患者であるため鎮静かけているが、血圧低下ありDOA使用中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C562DE93E4948E
発生年月: 2013 / 11
事例の概要:薬剤
事例の内容
Y-G術後4日目の患者。末梢ルートよりHANPを持続投与開始の指示を受けたため準備したが、同じく受け持っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42558A896EDA9745
発生年月: 2014 / 01
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者の看護師はICU側のリーダーをやっていた。ICUには同じ苗字で同じ漢字の患者がいた。患者Bには10時に本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1F53E9209CDA622
発生年月: 2013 / 12
事例の概要:その他
事例の内容
18:30頃、病棟看護師より緊急検査室へ「本日払い出しの病棟採血管が1本も届いていない」との連絡があった。採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC641636A2BA7E0B4
発生年月: 2013 / 12
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミルク係の際、16時の全員分のミルクをトレイに集めていた。児と他2名の児の担当看護師より、早くミルク投与したい...