事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E3869639C3EE45
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
夕に注入予定のメイバランス400mlを昼に注入した。昼に注入する指示は200mlであった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DD31F554919738
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
23:30頃「ガシャン」と大きな音がした為訪室した際,ベッド足元に外れた洗面台が落下している所発見する.患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13867C024F5A8E1A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
直腸癌による下行結腸狭窄で術前より経肛門イレウス管を挿入しており手術を施行した78歳の男性。術前より結腸切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F0A55AA406358F
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
右眼硝子体手術出棟時、両眼に点眼するベノキシールを点眼せず出棟した。指示を確認したリーダー看護師が受け持ち看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41AE15F1C7AD15C5
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
デノシン(毒薬)500mgのうち8時からの側管点滴では100mgのみ使用した。20時からも使用するため、ワーク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432ACAA1F4822F0F
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
2日前のリーダー看護師が、当日に退院した患者の退院指示を受けした際、次回外来受診予約票の発行をしないまま退院準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434716130F36DEA6
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
術当日であり「食事は6時半まで、軽食は8時半まで、飲水は12時半まで」の指示が麻酔科医師より出ていた。9時15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48A7E3FBBD17AD6B
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
【血糖測定実施遅れ】 医師から12時に血糖測定を行う指示がでている患者であったが、手術から帰室した時間は14時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E7EEF73FF2227D
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
新人であるため指導者の看護師の受け持っている複数の患者のうち一人を受け持つことになっていたが、指導者の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7D2BE47DDA16CA
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者は既往に両側乳癌があり両側全摘術後、左上肢での処置が禁忌となっていた。受け持ち看護師は採血実施の際、左正中...