事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A7A1A6BF080156
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
眼科緑内障手術にて、強膜縫合に使用した糸針(10?0ナイロン)を医師から受け取り、安全に取り扱おうとスポンジ付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C0288FE046146E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383E1E4111907CE2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
胃癌手術の外回りを吻合し始めた頃に外回りを交代した。 開腹器械から閉創セットに移行する時に直接介助から開腹で使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59C1BC09D87973B8
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者は腹式単純子宮全摘術を受けるため、8:36入室した。麻酔導入後SCDのガーメントの装着と送気チューブの接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED978910A6E889E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66646E03C9B6662A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
当事者は器械出しで清潔ホールで展開中、整形Aのコンテナー内に脳外Aが入っていたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80BDBA9149F4CA76
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
無影灯ハンドルを設置することを自分がやらなければならないという思い込みと自己判断。 自己の清潔・不潔区域に対す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C47F91A127CA946
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
今から吻合で、不潔操作になるために用意をしないといけないために焦ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E9D53CA8CEFCD78
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
日付けだけしか確認していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3CBC494A3B4C188
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
手術開始にあたり応援NSが麻酔科のDrにつけたと報告している所は居たが、自分の目でベアハッカの温度を確認したり...