事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00135C215D4D568B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042D7E97BF948ED4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C72337C2177B4F9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全の患者が入院。心電図モニター装着要の指示あり。モニター装着後、点滴指示の大塚蒸留水・インデラルをシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC23CDC028521E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を20ml/hとすべきところを200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9F932556730969
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F32279982658D79
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A42C7125A5C1A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。