事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8F697DFBBB0CB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。ＣＶポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時ＣＶポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768B1E8D232BEFE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ圧計０MPa ,流量計１Lで来られた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E43D5CC484AABF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E6C97DF5DD3F84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE0F18F439185AC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法中酸素ボンベ圧計ゼロ、流量計３Lで来られた。開栓忘れかと思いオープンしたが酸素残量なかった。
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