事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ADC8ED32A933259
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中の患者で当院の架台付き酸素ボンベ経鼻４Ｌ／分使用中、１５：４５分頃に内科待合室で尿漏れ状態であり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264949DFD60905C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB9C5CA8433B2D3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、両側腎盂腎炎、急性腎不全、ＤＩＣの患者で酸素化が不良でリザーバーマスク６Ｌで酸素投与していた。心エコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAD8F0E49286C31
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2F275D30D34FA8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ＭＥ貸し出し用モニターのアンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F0E8119A1E8FDB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり，脳動脈瘤剥離・クリッ...
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