事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FD61A648493FD7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後8時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しSPO2低下みられてきたため、D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6391D62632BF45
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119ECA27AD8270EE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、夜間のみ在宅酸素療法を行っていたが、入院時情報を把握しておらず、夜間酸素無投与の状態となった。夜勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16785FFC7167DC8C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C77B3625A853F39
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DDD7617F1931998
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E7032B07FD45457
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当患者のケアを終え病室を出た時、輸液ポンプのアラームが鳴っていたため当患者の部屋に入り輸液ポンプのアラームを...