事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E3099DD1D1BFA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し(ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286D6C3CEE7C7E95
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慣れない勤務帯であり、慌てていた。 病棟のルールとしてある台紙の名前と波形記録の名前が正しいかのチェックを行わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FC25C2579A0BFF2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で外回りを交代した。17時を過ぎ、器械出し看護師がおりる前に展開してある器械をカウント用紙を用いて確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AF57CB0BC42410C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ノボリンR入りの本体を輸液ポンプを使用して投与しており、12時交換の点滴の滴下速度を85ml/Hで投与すべきも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74E6C273721381E2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前のNSTモニター所見を確認する際、カルテ上当該日の記録が2つあった。そのうち1つは双胎患者のモニター所見で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E57E4A4B9F03116
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の除水設定の際の計算間違いと、チェック時に気づくことができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4C8351717508C1E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PSG検査のいくつかあるCPAPセットパターンを見間違えて始めようとしていたのを同僚が指摘し、正しいパターンで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5298B0F9C438F52
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膀胱全摘+回腸導管の手術前日に、手術で使用する膀胱全摘+回腸導管追加分を確認したところ滅菌が日切れていた。 前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCE56428C3B5DA90
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2L/minを持続で投与しているが、酸素OFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4D1783A6E9BE49
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注射指示票を見ながら注射を詰めた。指示は30ml/hだったがボトルには誤って20ml/hと記入した。2時30分...