事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00135C215D4D568B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BB8BD49A837D5A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084F72B58341CAF8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着(NIPPV)患者。 17:55「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師(当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E6C97DF5DD3F84
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADC8ED32A933259
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中の患者で当院の架台付き酸素ボンベ経鼻4L/分使用中、15:45分頃に内科待合室で尿漏れ状態であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426BBD3CF9D852
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12:00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C2AA9CA32C875D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:00頃、日勤担当者と長日勤担当者(当事者)とで植込型補助人工心臓装着中患者の引き継ぎをおこなった。通常は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1580098560157596
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時30分頃、医師2人にてメラサキュームの吸引圧を変更したと医師より報告あり。指示簿も変更されていた。10時ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C890CA21481E9B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...