事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A52D2073CD5BC35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーターHFO管理中の児でありアンプリチュード41〜43で経過していた。20時頃覚醒し、吸引施行時に喀痰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3336E1A73F5BAFC2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を実施している患児。沐浴後に着衣させ、そのまま授乳を行った。授乳終了後、着衣させたまま光線療法を再開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8C5C38A0D5D253
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７時・１１時に医師にて呼吸器の設定が変更されている。７時の変更の際にＰＩＰが１６から１５に指示変更されていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA682DB57D210B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のFio2が21%であることを確認した。光線療法が終了したため片付けるために呼吸器を前方に押して移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B5A2212E1F76E5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずＮ?ＣＰＡＰ離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりＮ?Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7691FC0D7D50B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケイツーＩＶの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してＩＶ施行した。 数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5702BC8724CC4DB1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
二分脊椎修復中施行し帰室。術中から挿管管理となり、人工呼吸器装着し呼吸管理を行う。勤務終了前に呼吸器チェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE0C40B340DAAB3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生後より多呼吸、陥没、呻吟様呼吸あり、前日より気管内挿管し人工呼吸器管理中。3時ころより呼吸回数が80から1...
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