事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A974145DF1228B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE78DEB622F94F5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、動脈管結紮術後の患者を受け持った。患者は動脈圧をモニタリングをしており、生理食塩液５０ｍｌ＋ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F136E9113FA347E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈置換術、僧帽弁置換術後３日目の患者を１年目看護師と担当した。術後から体外式ペースメーカー＜ＡＡＩ＞で管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24D704FB93AFBC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DB1AFFFF8DFCCAA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V60（NPPV用人工呼吸器）のアラームが鳴り、再起動ができないという連絡がきた。予備で置いてあるトリロジー（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E5322CFE0D7FCF5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁形成術で入院中の患者。 心不全あり、NPPV使用していた。 モート゛：CPAP 酸素濃度40％ CPAP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74DB69FB88E5480B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFの電源コードが、体圧分散マットレスや低圧持続吸引器の電源コードと絡まっていた。また、CHDFの電源コー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81916E7C8AA312D5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者でCPAPモード。吸引後バックアップ換気となり，戻る際に他のボタンを押してしまう。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H903A923C38CDFC36
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＴが頻発していた患者で、ＶＴ出現時にすぐに除細動をかけられるよう胸部にディスポパドルを貼付していた。8時52...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D11F1F24E9E7E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞で入室した患者に3点モニター心電図の電極を貼付し、心臓カテーテル検査室へ移動した。カテーテル検査終...
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