事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
713件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C090A40817DA019
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492E3EFACC085188
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU患者のCT撮影。CT撮影台移動後、寝台を動かした際に心電図モニターが落下。持ち手部分が破損。機械的作動は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEB04A715F8495E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがバッテリー切れになったままになっており輸液が準夜帯での最終確認時から1.5時間ほど止まっていた。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB03BD75AD590B07
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HCCターミナル期の患者。症状緩和のため当日から塩酸モルヒネを投与することになった。50mLの規格のシリンジに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D65F327CDCD7F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H913665F8DE209174
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院の患者。心電図装着の指示があったが見落としており、装着できていなかった。夜勤看護師に指摘され発見となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383926089065EDD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺胞低換気症候群疑い、自宅で低酸素血症のため意識消失し入院している患者。15時頃排便希望あり、車椅子の酸素ボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575DDDA8D45000BE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝6時のラウンド時、患者の部屋を訪室するが、採血と抗生剤の点滴を繋いだだけで、VASのチェックを忘れていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA23A58258FAE7882
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児外科のラパアッペセットを使用した．使用済み器械を申し送り，夜勤者が器械洗浄を行ったが，洗浄後，鉗子の１本の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8395CB143435DEE8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
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