事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2CB707B4D3A37
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
血糖4検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず4時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CDA0EB824848C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14:30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D152E7FB3ACDE2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当日腹部エコーのオーダーがあった患者。9日勤で検査説明をし翌日の6時のラウンドにて再度腹部エコーがあり、検査終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C54061D175BBA9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
肝臓の検査で、肝生検を施行。検査終了後、検体容器の蓋に名前が書かれているのを確認し、検体容器を入れるBOXに入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E08D2B33E640DD8
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで2種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB3D167AA2CC679
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
グルコースを含む早朝採血を行う前にテルミールを患者に渡し、患者は2本のうち1本を飲んだ。別の採血担当の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB0838037D10C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血をするために、スピッツが入ったプラスチックの容器と、PDAと採血に必要なものを持って訪室し、PDAで承認後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1579B1CF64C5CA48
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
バランス指示の入っている患者。受け持ちではなく、バランス要であり採尿していることを申し送りで聞いていた。患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A8BEB413EFB0F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・多重業務が重なっており忙しかった。 ・ダブルチェックはしていたが、日付まで確認をしていなかった。 ・採血のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C2F65DA20BE770
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は当日の14時に3日後の手術目的で入院した。患者は労作時呼吸困難感があり入院時車椅子であった。患者に採血、...