事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFEA9B6D7670D5D3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ヒューマリンRの持続注射を中止後、血糖再検を実施し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2398CDC97D17F01
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
意識障害、高ナトリウム血症の患者、低浸透圧尿もみとめていた。多尿であり、膀胱留置カテーテルを留置中で蓄尿の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D152E7FB3ACDE2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当日腹部エコーのオーダーがあった患者。9日勤で検査説明をし翌日の6時のラウンドにて再度腹部エコーがあり、検査終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C54061D175BBA9
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
肝臓の検査で、肝生検を施行。検査終了後、検体容器の蓋に名前が書かれているのを確認し、検体容器を入れるBOXに入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H710A5AFEEB655545
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
前日14時から当該日14時まで24時間蓄尿を部屋トイレで行っており、尿を回収してウロミニに入れたのだが14時を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E76DC31A0D27A79
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
紫Aスピッツに採血して検体を検査室に送ったが、凝固してしまい患者に再度採血室に来てもらい再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED95E5D108DBB3A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
10時25分に主治医からSGカテーテル抜去の指示を受け、抜去の介助をおこなう。主治医に、SGカテ?テルの先端を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C1420DDD210813
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
入院患者に午後から造影CTがあることを把握していたが、すぐに食事箋を送ることを後回しとし他患者のケアを優先した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91CD9816D34B5253
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT予定患者で経管栄養中の患者。昼食は延食であったが、カルテ上でも検査予定表でも確認出来ていなかった。ベッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B663444CB21426
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
8時に溶血のため採血取り直しの指示受ける。その後すぐに採血し検体採取を実施するも夜勤から日勤への引き継ぎを優先...