事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDA17432278DA61
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右麻痺あり。健側にミトン着用していた。体位変換に病室に行くと、ミトンは外れ栄養チューブは自己抜去されていた。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261D7E1B63C3DE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、500mL/日排液したらクランプの指示があった。16時頃トロッカーを再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BD612EA3D95FDC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4656DAF62B606410
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱にて救急搬送された患者。腋窩と両鼠径部をクーリングしていた。ERから救外へ移動後、ストレッチャー上で起きあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F76698E6E3244C0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者Aと当事者Bで患者を担当していた。患者はS状結腸癌と膀胱瘻に対して手術が施行された。泌尿器科医から膀胱留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC6A5BD82EFB1F1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ひだり羊膜移植術にて左腕前腕より生食が40ml/hで投与中であった。手術後点滴終了後に術衣から寝衣に着替えてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7326F7DADE5C77EA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時、注入開始。自己抜去の既往があり、ミトンを使用していたが注入中に自己抜去しているのを、面会に来た家族が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H737F0EA19A3C0945
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食欲不振と脱水により急性腎不全となり生理食塩液500mLを8時間で持続点滴している患者。アリセプト内服中であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808F6577D144E0B1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室すると、胃カテーテルが抜けている。睡眠中であったため、朝確認すると「私が抜いたの。苦しかったから。」と話す...